A Síndrome de Apneia do Sono (SAS) deve-se a interrupções momentâneas, frequentemente cíclicas, do ritmo respiratório (apneias) ou reduções momentâneas ou sustentadas na amplitude da respiração (hipopneias), podendo causar hipoxemia arterial significativa e hipercapnia.

Estas apneias e hipopneias são específicas para o estado de sono e acompanham-se de uma via aérea extratorácica comprometida (evento “obstrutivo”); a uma redução ou cessação acentuada da produção motora respiratória pelo sistema nervoso central (evento “central”); ou a uma combinação de eventos centrais e obstrutivos.

Estas alterações ventilatórias e a hipoxemia intermitente que, muitas vezes as acompanha, são a causa de despertares transitórios/fragmentação do estado do sono e condicionam respostas compensatórias do sistema nervoso autónomo.

Passagem do ar através das vias aéreas superiores sem limitação do fluxo e/ou sem alteração significativa da oxihemoglobina.

FLUXO RESPIRATÓRIO REGULAR

Definida como a redução parcial do fluxo na via aérea superior em mais de 30%, por mais de 10 segundos, com diminuição simultânea na saturação de oxihemoglobina em, pelo menos, 3% e/ou na presença de um microdespertar. Não obrigatória a presença de um microdespertar se a dessaturação for de, pelo menos, 4% em relação ao valor anterior do evento.

LIMITAÇÃO DE FLUXO

LIMITAÇÃO DE FLUXO COM RONCO

Definida como cessação quase completa (>90%) no débito aéreo por mais de 10 segundos, na presença de esforço ventilatório. A apneia obstrutiva do sono ocorre na presença do encerramento quase total da via aérea superior, mantendo-se o esforço respiratório.

FLUXO RESPIRATÓRIO OBSTRUTIVO

Definida como cessação quase completa (>90%) no débito aéreo por mais de 10 segundos, na ausência de esforço ventilatório, podendo não existir dessaturação concomitante. A Apneia Central ocorre quando as vias respiratórias se mantêm abertas, mas o esforço respiratório cessa devido a uma diminuição da força respiratória, tratando-se de uma disfunção do sistema nervoso central.

FLUXO RESPIRATÓRIO CENTRAL

Coexistem os dois componentes. O início do evento respiratório corresponde a uma apneia central, seguindo-se o aparecimento de esforço respiratório na ausência ou diminuição do débito aéreo em pelo menos 90% do evento; não obrigatório a concomitância com dessaturação.

O número de apneias e hipopneias por hora de sono é denominado por Índice de Apneia-Hipopneia (IAH) permitindo categorizar a gravidade IAH:

O diagnóstico clínico é confirmado por Polissonografia ou Poligrafia do sono.

Em casos excecionais, poderá ser indicada a terapêutica com ventilação por pressão positiva Binível quando:

– Terapia com CPAP/APAP é ineficaz ou não tolerada pelo doente;

– Nos doentes com SAS e obesidade mórbida – síndrome de obesidade/hipoventilação e SAS com obstrução das vias aéreas inferiores associada – síndrome de sobreposição.

A ventiloterapia por pressão contínua fixa (CPAP) ou variável (APAP) está indicada em adultos com SAS que, após a realização do estudo do sono, apresentam os seguintes critérios:

– IAH ou RDI ≥ 5, se estiver associado a hipersonolência diurna e/ou a patologia cardiovascular;

– IAH ou RDI ≥ 15 eventos/hora, independentemente da existência de sintomatologia e/ou patologia coexistente.

Na síndrome de Apneia do Sono complexa, o aparecimento de apneias centrais depois de atingido o nível de pressão eficaz para corrigir os eventos obstrutivos, pode ocorrer e tende a desaparecer com a utilização do tratamento com CPAP. Em casos excecionais, em que as apneias centrais persistem, a servoventilação autoadaptativa está indicada.

A síndrome de apneia central do sono é caracterizada por um índice de apneia/hipopneia (IAH) ≥ 5, no qual 50% ou mais dos eventos são centrais.

Considera-se que a causa mais frequente seja respiração de Cheyne-Stokes associada à insuficiência cardíaca, documentada em estudo poligráfico do sono e devendo ser tratada com servoventilação autoadaptativa.

Estudos demonstram que existe uma tendência para a sobrevalorização da adesão por parte dos doentes, pelo que deve ser dada preferência à análise objetiva da adesão através dos dados do equipamento, incluindo a telemonitorização.

No tratamento de uma doença crónica espera-se que o impacto de eventuais efeitos acessórios não seja superior aos benefícios expectáveis na sintomatologia e comorbilidades.

No que concerne à avaliação da experiência reportada pelos doentes (patient reported experience  measurements – PREM’s) com impacto em pior adesão, são referidas comumente queixas como: fugas não intencionais, secura da boca, resistência e congestão nasal, sensação de asfixia e incómodo com o tratamento. A identificação e controlo destes efeitos acessórios deve ser feita precocemente.

Se uma adequada adesão e titulação se reflete na melhoria ou normalização dos distúrbios respiratórios (Índice Apneia Hipopneia), na avaliação do benefício do tratamento tem-se vindo a considerar, igualmente, relevante conhecer e monitorizar, durante todo o processo de prestação de cuidados, os resultados que mais importam ao doente (patient reported outcomes measures – PROM’s) no que diz respeito à melhoria do seu bem estar físico, emocional e funcional.

Tem-se vindo a admitir que estas avaliações possam conduzir a uma maior personalização na prestação de cuidados, assim como pode vir a ser, também, uma forma de avaliar a qualidade do tratamento e a atuação dos prestadores.

A interação multidisciplinar entre o especialista do sono, a equipa técnica e de enfermagem e o prestador de cuidados domiciliários é determinante para o sucesso da adesão do doente com apneia do sono.

O acompanhamento do tratamento da apneia do sono poderá beneficiar de um modelo mais centrado no doente, que tem por base a educação e intervenções de suporte, podendo ainda considerar, em determinados doentes, o recurso a técnicas de intervenção comportamental.

No âmbito das intervenções de suporte incluem-se: a telemonitorização, os contactos telefónicos, as mensagens telefónicas (SMS) e as aplicações de apoio (APP’s). As APP’s, funcionam como ferramentas de apoio à adesão através do apoio educacional e motivacional do doente, podendo ainda dar feedback sobre a sua terapia através da telemonitorização.

A telemonitorização permite ainda aos profissionais de saúde a monitorização do tratamento, possibilitando a identificação precoce de doentes com perfil de baixa adesão, sobretudo duran-te a fase inicial de adaptação à terapia.

* Dependendo da marca, respetivo algoritmo e modelo do equipamento. O uso do equipamento não dispensa a consulta do manual.

Caracteriza-se pela aplicação de uma pressão constante e igual na via aérea durante todo o ciclo respiratório do doente (inspiração/expiração), independentemente da existência de alterações no padrão ventilatório do doente (eventos respiratórios).

• Uma vez definida a pressão de tratamento, o equipamento irá fornecê-la durante todo o período de utilização.

Caracteriza-se por fornecer o débito de ar necessário, por forma a condicionar alterações na pressão, mediante a deteção de eventos respiratórios que possam ocorrer durante o sono.

São definidas duas pressões de tratamento: Pressão mínima e pressão máxima. O equipamento usa algoritmos para determinar variações no grau de obstrução a cada ciclo respiratório, ajustando dentro do intervalo de pressões definido, o nível de pressão para repor o padrão respiratório normal.

É recomendável que o intervalo entre as pressões mínimas e máximas seja curto.

• A pressão de tratamento pode variar devido a alterações do estado do sono, da posição do corpo e da resistência das vias aéreas.

Caracteriza-se pela entrega de duas pressões distintas durante o ciclo respiratório do doente (pressão inspiratória – IPAP/pressão expiratória – EPAP).

O diferencial entre estas duas pressões é o suporte ventilatório adicional (PS – Pressão de Suporte) que contribui para aumentar a ventilação do doente, enquanto que a pressão expiratória contribui para a eliminação do ar exalado, ajudando em simultâneo a manter a via aérea superior aberta.

Caracteriza-se pela variação automática do nível da pressão expiratória (EPAP) e da pressão inspiratória (IPAP), como resposta à deteção de eventos obstrutivos. Assim sendo, admite-se que poderá responder melhor às necessidades do doente:

• Apneias e roncos – ajuste do EPAP;
• Hipopneias – ajuste do IPAP.

Os algoritmos de resposta, bem como a parametrização, variam entre os equipamentos podendo ter implicação na definição de EPAP mínimo, IPAP máximo, PS fixa ou PS mínima e máxima.

A Servoventilação Autoadaptativa funciona com base num algoritmo que tem em conta a ventilação minuto (VM) ou o débito expiratório de pico (Peak Flow), conforme os equipamentos e o padrão respiratório anómalo do doente.

O algoritmo deteta a redução ou pausas na respiração sem obstrução da via aérea superior, calcula o fluxo-alvo para o doente e ajusta automaticamente a pressão de suporte, dentro dos limites programados, cujo objetivo é estabilizar o padrão ventilatório do doente.

• Se o doente alcançar o fluxo-alvo, o dispositivo não oferecerá nenhum suporte de pressão adicional;
• Se o doente não alcançar o fluxo-alvo, o dispositivo irá automaticamente alterar o suporte de pressão respiração a respiração.

Alguns equipamentos, para além de terem em conta a VM têm também um algoritmo que se destina a manter as vias aéreas superiores abertas, detetando eventos obstrutivos e respondendo aos mesmos com um ajuste automático da EPAP.

• Na insuficiência cardíaca com respiração de Cheyne-Stokes a pressão de suporte mínima deve ser idealmente 0, de forma a evitar alcalose respiratória e hipocaliemia.